DIAGNOSTIC POSITIF
1) Clinique
Le diagnostic de dissection aortique doit être évoqué de partie pris devant un tableau associant douleur brutale, insuffisance aortique (IA), hypertension artérielle et signes d'ischémie artérielle périphérique
2) Bio et electro-cardiogramme
La biologie a peu d'intérêt dans le diagnostic positif. Elle est par contre très utile au diagnostic différentiel et dans le dépistage d'une complication: elle est donc systématique. Ce sont des examens de routine: numération formule plaquette, créatinine, urée, enzymes cardiaques...
La normalité de l'electro-cardiogramme et des enzymes cardiaques au cours de la douleur est un argument pour une dissection aortique.
Cependant, une insuffisance ventriculaire gauche peut être le témoin d'une hypertension artérielle ancienne, et des signes d'ischémie ou d'infarctus du myocarde peuvent être en relation avec une extension coronaire des lésions ou une coronaropathie ancienne. L'intérêt d'un electro-cardiogramme comparatif est essentiel*.
4) Radiographie pulmonaire: un aspect normal n'élimine pas le diagnostic
- l'élargissement du médiastin est l'image la plus fréquente mais peut seulement témoigner d'une ectasie athéromateuse avec déroulement de l'aorte. Ici encore, une radiographie pulmonaire de référence est la bienvenue*
- les images spécifiques telles que le double contour aortique, le déplacement interne des calcifications intimales sont exceptionnellement observées
5) Echocardiographie
C'est un examen simple, facilement disponible. Les limites de l'examen sont les patients anéchogènes, les dissections de l'aorte descendante et la possibilité de faux positifs et négatifs. Les renseignements apportés sont insuffisants dans 1/3 des cas et doivent être confirmés par d'autres examens:
L'échographie bidimensionnelle permet de visualiser l'augmentation de diamètre de l'aorte dans sa portion ascendante et horizontale, la visualisation d'une image de membrane flottante par un écho intraluminal mobile ou d'un dédoublement de la paroi, la présence d'une IA ou d'un épanchement péricardique.
L'échographie couleur et l'étude des flux au doppler affinent les constatations ci-dessus et permettent parfois de mettre en évidence le flux dans le faux chenal
L'échographie trans-oesophagienne est pour certains l'examen de référence dans la dissection aortique permettant une visualisation de toute l'aorte thoracique et les anomalies d'accompagnement: sa spécificité est de 98%. Son innocuité n'est pas admise par tous dans cette pathologie.
6) Scanner et Imagerie par résonnance magnétique
La sensibilité du scanner est de 95%. Il localise exactement la lésion et les localisations secondaires. Cependant, dans le contexte de l'urgence, les images obtenues ne sont pas toujours de qualité excellente et la possibilité de faux négatifs est toujours à prendre en compte.
L'Imagerie par résonnance magnétique est très nettement supérieure mais le nombre d'appareils est toujours limité
Quoiqu'il en soit, ces examens demandent un déplacement du patient qui n'est pas toujours possible
En pratique, la suspicion de dissection demande une échocardiographie ou une échographie trans-oesophagienne. Si ces examens ne sont pas concluants, on pratique une imagerie par scanner ou Imagerie par résonnance magnétique. Citons tout de même...
7) Artériographie
C'est la technique de référence. Elle doit être faite par voie artérielle. La voie rétrograde de Seldinger avec aortographie est la technique la plus utilisée. Elle fait le bilan exact de la dissection: siège, type anatomique, orifices d'entrée, extension aux artères collatérales. En pratique, rares sont les occasions de l'utiliser.
La classification anatomique la plus utilisée est la classification de Bakey:
| | Porte d'entrée | Extension de la dissection |
| Type I | dans l'aorte ascendante | variable à partir de l'aorte ascendante |
| Type II | dans l'aorte ascendante | limitée à l'aorte ascendante sans dépasser le tronc artériel brachio-céphalique |
| Type III | dans l'aorte descendante en aval de la sous-clavière | variable à partir de l'aorte descendante |
Notons que certaines dissections ne répondent à aucun de ces 3 types: type III rétrograde, porte d'entrée sur la crosse avec extension antérograde ou rétrograde. La classification de Bakey met l'accent sur la gravité potentielle de chaque type anatomique
La classification de Dailey est plus simple. Elle a l'avantage de distinguer 2 types de dissection à la gravité différente et appelant un traitement immédiat différent:
- le type A intéresse l'aorte ascendante et/ou la crosse aortique
- le type B intéresse seulement l'aorte descendante
La dissection est dite aiguë si vue avant le 14°j, chronique au-delà.
Devant un sujet manifestement athéromateux et si la situation clinique le permet, un bilan d'extension de la maladie est pratiqué.
l’inventaire des lésions : valve 
