CAUSES DES EXTRASYSTOLES ET TRAITEMENTS

Désordre Iatrogéniques et Auto-Induits

Péricardiocentèse

Organe Infecté, Abcès

Myocardite aiguë non précisée

Allergique, Collagène, Maladie Autoimmuns

Myocardite rhumatismale aiguë

Rhumatisme articulaire aigu

Désordres Biochimiques

Anomalie électrolytique

Hypokaliémie

Troubles de l'équilibre acidobasique

Hypomagnésémie

Maladies Congénital, Désordres du Développement

Prolapsus de la valve mitrale

Maladies Héréditaire, Familial, Genetique

Cardiomyopathie hypertrophique

Désordres Artérioscléreux, Vasculaires, Veineux

Ischémie originant dans l'artère coronaire

Infarctus du myocarde aigu

Artériosclérose coronaire

Angor

Désordre Végétatif, Autonome, Troubles Endocriniens

Irritabilité myocardique ventriculaire

Extrasystoles ventriculaires

Maladie de Basedow

Bigéminie ventriculaire

Référence au Système ou Organe

Insuffisance cardiaque

Cardiomyopathies

Pathophysiologique

Dégagement/statut excessifs de catécholamine

Dyskinésie ventriculaire

Médicaments

Caféine (ingestion) Administration/Toxicité

Medicament Stimulant Administration/Toxicité

Anorexigènes Administration/Toxicité

Antidépresseurs tricycliques Administration/Toxicité

Thyroxine Administration/Toxicité

Adrénaline Administration/Toxicité

Théophylline

Effet de la digoxine Administration/Toxicité

Éphédrine Administration/Toxicité

Empoisonnement (Agent Spécifique)

Intoxication aiguë aux amphétamines

Glucosides cardiotoniques Toxicité des médicaments

Cocaïne

Méthamphétamine

Alcoolisme

Consommation de tabac

Synonymes

Battements ventriculaires ectopiques, Battements ventriculaires ectopiques prématurés, Complexe ventriculaire prématuré, Contraction ventriculaire prématurée, Contractions ventriculaires prématurées, CVP, ESV, ESV prématurées, Extrasystole ventriculaire, EXTRSYSTOLES VENTRICULAIRES

CAUSES DES EXTRASYSTOLES

Les extrasystoles sont fréquentes après 50 ans sans qu'il soit possible d'incriminer une cause quelconque
Cependant
Il existe des causes favorisantes:
- baisse du potassium sanguin (hypokaliémie),
- traitement digitalique mal conduit,
- prise de certains médicaments comme les antidépresseurs.

Il importe de faire la différence entre une extrasystole qui se produit sur un coeur sain, ce qui est fréquent après la cinquantaine (il faut donc, dans ce cas, rassurer le malade et lui prescrire éventuellement des sédatifs ou des BETA-BLOQUANTS: voir ce terme) et une extrasystole qui se produit sur un coeur malade: le bilan cardiaque complet permettra de savoir s'il s'agit alors d'extrasystoles potentiellement malignes. Le traitement sera fonction de ce bilan.

Les extrasystoles ventriculaires

1. Définition

L'ESV est une contraction cardiaque prématurée d'origine ventriculaire, liée à

l'hyperexcitabilité d'un foyer ectopique.

2. Circonstances de découverte variables

• Palpitations ou auscultation des battements prématurés, sur fond régulier, survenant de

façon cyclique ou imprévisible ;

• très souvent découverte d'ECG systématique ou d'enregistrement Holter.

3. Diagnostic ECG

• QRS prématuré, non précédé d'onde P, de morphologie différente des complexes de

base, élargi (> ou égal à 0,12 seconde) et rappelant l'aspect d'un bloc de branche

complet.

• Le degré de prématurité ou couplage, c'est à dire l'intervalle de temps séparant

l'ESV du complexe sinusal présédent, est variable : Plus le couplage est court

(phénomène R/T : ESV tombant sur l'onde T du complexe précédent) plus le risque de

troubles rythmiques graves est important.

• La pause post-extrasystolique est en général compensatrice : la somme de

l'intervalle R-R' précédent l'ESV et de celui qui la suit (R'-R) équivaut précisément au

double de l'intervalle (R-R) habituel séparant deux complexes de base.

• Les ESV sont monomorphes si le foyer d'origine est unique, polymorphes en cas

d'origine multifocale.

• La récurrence des ESV est variable : Elles peuvent être rares ou fréquentes ; isolées

et sporadiques ; cycliques, alternant avec 1 battement de base (bigéminisme), 2

battements de base (trigéminisme) etc Enfin les ESV peuvent être groupées

(doublets, triplets, salves).

• Critères de gravité des extrasystoles ventriculaires :

o Nombre > 200 par 24 h ou > 10 par minute)

o ESV polymorphes

o Répétitives : doublets, triplets, salves

o Couplage variable

o Précocité (R/T)

o Existence d'une cardiopathie sous jacente +++

ECG : Extrasytoles ventriculaires unifocales

Les complexes QRS des extrasystoles ventriculaires sont élargis avec des ondes T et des segments ST déplacés

en opposition au complexe QRS des extrasystoles.

Les extrasystoles unifocales se ressemblent dans la même dérivation.

(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)

ECG : extrasytoles ventriculaires multifocales

Morphologie bizarre de QRS lors des extrasystoles ventriculaires. Les extrasystoles ventriculaires multifocales

diffèrent l'une de l'autre dans la même dérivation

(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)

ECG : Extrasytoles ventriculaires bigéminées

Alternance de complexes d'origine sinusale et d'extrasystoles ventriculaires. Intervalle constant (couplage fixe)

entre le complexe sinusal et l'extrasystole ventriculaire suggérant que le complexe ventriculaire ectopique est

en rapport avec le complexe sinusal

(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)

4. Signification pronostique

• Dans la très grande majorité des cas, les ESV sont idiopathiques, sur coeur sain

et le pronostic est excellent. Ce diagnostic est retenu en cas de normalité des examens

clinique, radiologique, échocardiographique et en l'absence d'autres anomalies de

l'ECG.

• Ailleurs, l'ESV complique une cardiopathie et il existe un risque de tachycardie

ventriculaire et de mort subite.

o L'infarctus myocardique à la phase aiguë : le traitement (Xylocaine) n'est

prescrit qu'en cas de critères de gravité et vise à prévenir le passage vers la

tachycardie ventriculaire. A cette phase de l'infarctus les ESV n'ont pas de

valeur pronostique.

o Après la cicatrisation de l'infarctus, et dans les cardiopathies ischémiques,

les ESV ont une valeur péjorative et sont un indice indépendant du risque futur

de mort subite, surtout si elles sont associées des potentiels tardifs

ventriculaires. La détection se fait par holter.

o Toutes les myocardiopathies, qu'elles soient ischémiques, hypertensives,

valvulaires, toxiques, métaboliques ou autres, et ce d'autant plus qu'elles sont

parvenues à un stade évolué.

o Le prolapsus de la valve mitrale et les rares dysplasies arythmogènes du

ventricule droit (avec risque de mort subite).

• Des facteurs extracardiaques pouvant favoriser la survenue de ces ESV,

notamment :

o métaboliques : hypokaliémie, hypomagnésie, hypocalcémie, hypoxie.

o médicamenteuse : digitaliques, tout anti-arythmique, les

sympathicomimétiques (Isuprel, Dobutrex, Dopamine, bronchodilatateurs et

myorelaxants utérins...)

o C'est aussi par l'intermédiaire d'une stimulation du sympathique que l'on

explique le rôle favorisant de l'hyperthyroïdie et des excitants tels que la

caféine, l'alcool et aussi pour certains le tabac.

5. Traitement

• Dans les formes idiopathiques : neurosédatif voire bêta-bloquants si les patients

sont très symptomatiques. Mais il est souvent possible d'éviter les médicaments en

cas d'ESV bénigne sur coeur sain.

• Infarctus myocardique à la phase aiguë : Lidocaïne (Xylocaine ® 2 à 3 mg/kg au

début puis 1,8 à 2,4 g/24 h en IV) uniquement en présence d'ESV menaçantes.

• Dans le post-infarctus : bêta-bloquants.

• Dans les cardiomyopathies chroniques : amiodarone ± bêta-bloquants, l'utilisation

des autres anti-arytmiques étant généralement néfaste.

• Systématiquement : rechercher et corriger une dyskaliémie, se méfier d'un surdosage

digitalique, dépister une hyperthyroïdie, supprimer un excès de caféine et d'alcool.

LES EXTRASYSTOLES

DEFINITION

Le terme d'extrasystole est utilisé pour distinguer une contraction cardiaque prématurée. Celle-ci est due à une activation électrique ectopique naissant d'un territoire myocardique différent du noeud sinusal.

L'extrasystole représente l'arythmie la plus fréquente, elle peut se rencontrer à tous les âges de la vie, et même au stade foetal. Sa fréquence augmente avec l'âge. Les extrasystoles peuvent provenir de n'importe quelle zone myocardique. Leur détection peut se faire dès l'auscultation ou la prise du pouls mais l'électrocardiogramme est nécessaire pour préciser son siège.

Les travaux expérimentaux suggèrent que deux grands mécanismes sont en cause pour aboutir à la naissance d'une extrasystole, que celle-ci soit atriale, jonctionnelle, hissienne ou ventriculaire.

On distingue ainsi :

1 - des arythmies par anomalies de naissance de l'influx (ou anomalie de l'automaticité).
Il s'agit le plus souvent de l'exaltation de foyers potentiels, normalement inhibés, sous l'influence de causes métaboliques extracardiaques. Ce peut être aussi la conséquence de post-potentiel oscillants, ou post-dépolarisation tardive, qui sont surtout les conséquences de lésions myocardiques, notamment ischémiques.

2 - des arythmies par anomalies du cheminement de l'influx ou réentrée (anomalie de conduction).
La réentrée est la conséquence d'altérations électrophysiologiques de certaines fibres myocardiques pathologiques voisinant avec des fibres saines, ce qui entraîne des disparités de périodes réfractaires et de vitesse de conduction. Ces anomalies peuvent aboutir à la création d'un circuit particulier. Un seul influx pourra alors être responsable de plusieurs dépolarisations successives du tissu myocardique.

Il semble que les phénomènes de réentrée soient prédominants, mais en réalité, l'importance respective de ces divers mécanismes n'est pas bien connue et il est probable que les deux soient susceptibles de s'associer.

CARACTERES COMMUNS AUX DIFFERENTES EXTRASYSTOLES

Selon la position de l'extrasystole dans le rythme sinusal de base, on a décrit différents caractères communs à toutes les extrasystoles. Celles-ci peuvent être définies par la durée de leur cycle (couplage) ou par le cycle suivant l'extrasystole (cycle post extrasystolique).

1 - Couplage

Le degré de prématurité d'une extrasystole s'exprime par son temps de couplage avec le complexe qui la précède : c'est l'intervalle séparant le début du complexe sinusal du début de l'extrasystole (intervalle P - P' pour une extrasystole atriale ; intervalle R - R' pour une extrasystole jonctionnelle ou ventriculaire).

L'intervalle de couplage peut être :
court, lorsque le complexe extrasystolique survient pendant ou immédiatement après la repolarisation du complexe précédent.
long, lorsque l'extrasystole survient à distance de l'onde T précédente.

Le couplage peut être fixe, lorsque la durée du cycle extrasystolique est identique pour toutes les extrasystoles de même origine, ou variable.

2 - Cycle post extrasystolique

Suivant la longueur du cycle qui suit l'extrasystole (cycle de retour), on a décrit différentes variantes :
les extrasystoles interpolées : elles s'intercalent entre les complexes du rythme de base sans le modifier. L'interpolation est un phénomène peu fréquent, observé surtout lorsque le rythme de base est lent et l'extrasystole peu prématurée.
les extrasystoles avec pause compensatrice complète : elles sont suivies d'un intervalle post-extrasystolique, dont la durée compense exactement la précocité de l'extrasystole, de telle sorte que la régularité du rythme de base n'est pas modifiée. La pause compensatrice complète est très fréquente, notamment dans les extrasystoles ventriculaires.
les extrasystoles avec pauses compensatrices incomplètes : elles sont suivies d'un intervalle long mais dont la durée ne compense pas exactement la précocité de l'extrasystole. Ce type d'extrasystole est le plus habituel à l'étage atrial.
les extrasystoles décalantes : elles sont suivies d'un intervalle égal en durée à celui du cycle de base. Elles sont peu fréquentes.

3 - Classification selon la fréquence et le groupement des extrasystoles

3.1 - Les allorythmies

On les définit par la survenue répétée d'extrasystole selon un rythme régulier et répétitif.
Bigéminisme : une extrasystole alternée avec un complexe sinusal.
Trigéminisme : une extrasystole alternée avec deux complexes sinusaux.
Quadrigéminisme : une extrasystole alternée avec trois complexes sinusaux.

3.2 - Répétition des extrasystoles

La survenue de plusieurs complexes extrasystoliques consécutifs permet de définir :
le doublet : constitué de deux extrasystoles successives.
le triplet : constitué de trois extrasystoles.
la succession de plus de trois extrasystoles constitue une salve. A l'étage ventriculaire, la survenue de plus de trois complexes QRS successifs extrasystoliques de même morphologie définie une tachycardie ventriculaire.

EXTRASYSTOLES ATRIALES

Le diagnostic d'extrasystole atriale repose sur trois éléments :
l'existence d'une onde P', prématurée par rapport au cycle atrial de base.
la morphologie de cette onde P', qui est différente de celle des ondes sinusales.
la durée de l'intervalle P'R', supérieure ou égale à 0,12 seconde.

Le diagnostic est habituellement facile. La difficulté principale peut être d'identifier l'onde P' lorsqu'elle est très prématurée ; elle se superpose alors à l'onde T du complexe précédent.

L'aspect de l'onde P' peut être très divers, car il dépend du siège atrial de l'extrasystole. Une onde P' de type "rétrograde" est négative en dérivation D2, D3, VF, indiquant une origine basse, dans le voisinage du noeud atrio-ventriculaire .

La conduction intracardiaque de l'impulsion atriale-extrasystolique est habituellement suivie d'un ventriculogramme identique à celui du rythme de base. Cependant, lorsque l'extrasystole atriale est très prématurée, il peut arriver que l'influx soit arrêté ou ralenti dans sa progression par des états réfractaires relatifs ou absolus, notamment lorsqu'il chemine à travers la jonction atrio-ventriculaire ou les branches du faisceau de His.

Il peut donc en résulter :
un allongement de l'espace P'R'.
une absence de conduction au ventricule par blocage nodal ou hissien. L'onde P' est alors isolée, non suivie d'un ventriculogramme (onde P bloquée).
une aberration de conduction intra-ventriculaire. Le QRS est alors élargi, il est différent de celui du QRS de base. Il s'agit en général d'un bloc de branche fonctionnel, intéressant le plus souvent la branche droite.

Sur un même tracé, peuvent s'associer, en fonction d'une prématurité variable des extrasystoles, des troubles divers de la conduction atrio-ventriculaire et des aberrations de morphologies variées.

EXTRASYSTOLES JONCTIONNELLES

Le diagnostic d'extrasystole jonctionnelle repose en principe sur les critères suivants :
un complexe QRS prématuré, de même aspect que celui du complexe QRS de base.
au voisinage de ce QRS, soit aucune onde P', soit une onde P' de type rétrograde, située soit après le complexe QRS, soit immédiatement avant lui, avec un intervalle P' R' inférieur à 0,12 seconde.

Après l'extrasystole jonctionnelle, la conduction de l'impulsion, à partir du foyer extrasystolique peut être ralentie ou stoppée à différents niveaux :
l'absence de conduction aux oreillettes se traduit par un complexe QRS de même aspect que le QRS de base, isolé, sans onde P'.
le retard de la conduction au niveau des ventricules peut placer le complexe QRS après l'onde P' rétrograde. L'extrasystole jonctionnelle devient alors indifférenciable d'une extrasystole atriale basse.
une aberration de conduction intraventriculaire peut également élargir et déformer un complexe ventriculaire, de la même façon que dans les extrasystoles atriales (bloc fonctionnel).
L'extrasystole jonctionnelle peut alors être impossible à distinguer d'une extrasystole ventriculaire sur l'ECG de surface.

EXTRASYSTOLES VENTRICULAIRES

Le diagnostic d'extrasystole ventriculaire (ESV) repose sur les deux éléments suivants :
l'existence d'un complexe QRS prématuré et élargi (plus de 0,12 seconde), différent des complexes QRS de base.
l'absence d'onde P prématurée avant le complexe QRS.

Le diagnostic est en général facile. Exceptionnellement, une extrasystole ventriculaire peut être simulée par une extrasystole jonctionnelle conduite avec aberration ventriculaire. Lorsque l'activité atriale n'est pas sinusale, mais qu'au contraire il existe une fibrillation atriale, il peut quelquefois être difficile de distinguer les extrasystoles ventriculaires de complexes d'origine supraventriculaire avec bloc de branche.

Dans ces conditions, certains caractères plaident en faveur d'une aberration de conduction, plutôt que d'une extrasystole ventriculaire :
la rapidité de l'arythmie complète,
L'aspect typique d'un bloc de branche habituel, notamment droit (rSR' en précordiale droite).
l'absence de pause compensatrice après les complexes QRS larges.
La survenue d'un complexe QRS élargi après une altérnance cycle long - cycle court (phénomène d'Ashmann).

1 - L'aspect ECG des ESV est variable

1.1 - Selon la prématurité

La prématurité des ESV peut être plus ou moins importante. Lorsque l'ESV est très précoce, elle peut coïncider avec la fin voire le sommet, de l'onde T du complexe précédent. Elle survient alors dans la phase dite vulnérable, risquant de déclencher une fibrillation ventriculaire, notamment en cas d'ischémie myocardique aiguë.

Parfois, les extrasystoles surviennent très tardivement dans le cycle. Lorsqu'elle survient après l'onde P sinusale suivante, le ventricule est alors dépolarisé de façon quasi-simultané, d'une part par le foyer extrasystolique ventriculaire, d'autre part par les voies endohissiennes qui conduisent l'influx d'origine sinusale. Il en résulte un complexe QRS modérément élargi réalisant un complexe de fusion.

1.2 - Selon le lieu d'origine

L'aspect du complexe QRS extrasystolique permet de déterminer au niveau de quel ventricule se situe le foyer ectopique. L'origine ventriculaire droite est vraisemblable lorsque le complexe QRS extrasystolique a un aspect de retard gauche, qui rappel plus ou moins le bloc de branche gauche, avec une déflexion précoce en précordiales droites, et tardive en précordiales gauches.

A l'inverse, l'origine ventriculaire gauche est probable lorsque le complexe QRS extrasystolique a un aspect de retard droit, se traduisant par une déflexion précoce en précordiales gauches et tardive en précordiales droites, rappelant la forme d'un bloc de branche droit.

1.3 - Selon les variations du QRS :

Sur un même tracé, les ESV n'ont pas forcément toutes la même morphologie. Lorsque les ESV ont précisément toutes le même aspect, elles sont dites monomorphes.

Lorsqu'il existe plusieurs foyers ectopiques, les différents complexes QRS extrasystoliques ont une morphologie différente. Les ESV sont dites polymorphes, et le temps de couplage de chaque variété d'extrasystole est en principe différent.

1.4 - Selon le nombre :

La survenue des ESV étant habituellement très variable dans le temps, l'ECG habituel est peu adapté au comptage des extrasystoles. Un comptage précis du nombre d'extrasystole ne peut être réalisé que par un ECG continu sur 24 heures (Holter). Chez l'adulte, le nombre des extrasystoles ventriculaires ne doit pas dépasser 100 à 200 par 24 heures.

La fréquence des ESV n'est pas le seul critère pronostic. On doit tenir compte également du caractère répétitif, du polymorphisme, de la prématurité...

Plusieurs tentatives de classifications des extrasystoles ventriculaires ont été faites en s'appuyant sur les critères de celles-ci. Malheureusement, aucune classification n'est pleinement satisfaisante. Leurs buts étaient de tenter d 'apporter un caractère pronostic a l'extrasystolie.

Actuellement le caractère pronostic repose essentiellement sur la cardiopathie sous-jacente. La suppression de l'extrasystolie n'a jamais montré d'amélioration de la survie des patients. C'est principalement le traitement et la stabilisation de la cardiopathie sous-jacente qui importe.