6.4.11

Tachycardies ventriculaires

Les tachycardies ventriculaires (TV) représentent le plus souvent l’urgence rythmologique la plus grave, en raison du risque d’arrêt cardiaque. Leur diagnostic ou suspicion de diagnostic doit rapidement conduire à la préparation de gestes de réanimation.

Un arrêt cardiaque sur TV rapide ou encore une transformation en fibrillation ventriculaire puis en asystolie peut se produire rapidement, et exiger une cardioversion électrique rapide. Toutefois, une approche diagnostique précise est souhaitable chaque fois que l’état hémodynamique le permet, dans le but d’obtenir un diagnostic précis du trouble du rythme. L’orientation thérapeutique et les recherches étiologiques ultérieures dépendent en effet de ce diagnostic rythmologique.


Le recueil de documents pendant le trouble du rythme est alors
primordial, puisque après réduction il peut être difficile de certifier

le diagnostic étiologique d’un trouble du rythme à QRS large. Un diagnostic certain peut s’avérer impossible a posteriori si les tracés ECG enregistrés pendant la tachycardie sont insuffisants (trop courts ou sans assez de dérivations par exemple). Un doute reste alors le type de trouble du rythme réellement survenu, et ce avec des conséquences majeures sur la prise en charge cardiologique. Les recherches étiologiques et les traitements à mettre en oeuvre au décours d’une vraie TV sont souvent bien distincts de la gestion
d’une « simple » tachycardie supraventriculaire.


Le rôle du médecin urgentiste est donc fondamental à deux titres :
pour la prise en charge du patient, et pour la documentation du trouble rythmique avant sa réduction. La fibrillation ventriculaire est systématiquement responsable d’une inefficacité circulatoire avec arrêt cardiaque. Elle peut compliquer une tachycardie ventriculaire initiatrice ou survenir d’emblée. Sa prise en charge est assimilée pour cet exposé à celle d’une tachycardie ventriculaire mal tolérée.

DÉFINITION ET PHYSIOPATHOLOGIE

La tachycardie ventriculaire (TV) est un trouble du rythme naissant au-dessous de la bifurcation du faisceau de His. Elle est généralement régulière. L’asynchronisme de dépolarisation des ventricules dû au siège d’origine est responsable d’un élargissement des QRS. Sur le plan électrophysiologique, il peut s’agir de réentrées (au travers d’une zone de conduction lente dans une cicatrice d’infarctus par exemple, ou autour d’une zone anévrismale…),
d’activités déclenchées (sur post-dépolarisation précoce pour les torsades de pointe par exemple), d’automatismes anormaux de façon moins évidente. L’influx électrique est ensuite conduit au reste du myocarde ventriculaire en « tache d’huile », généralement sans emprunter les voies normales de conduction. Pendant ce temps, les oreillettes sont soit dissociées : en rythme sinusal ou en arythmie (signant alors une bitachycardie), soit sous la commande d’une conduction rétrograde depuis les ventricules.


Par définition, une tachycardie ventriculaire correspond à une salve de plus de trois extrasystoles ventriculaires (ou 4 ou 5 selon les auteurs), à 120 cpm ou plus, classiquement régulière, à QRS larges (>120 ms). Elle doit être définie selon plusieurs critères :

– soutenue ou non soutenue : durée supérieure ou inférieure à 30 secondes ;
– monomorphe ou polymorphe : une seule morphologie de QRS ou plusieurs (parfois sous forme de torsade de pointe) ;
– avec ou sans cardiopathie sous-jacente : TV secondaire à une cardiopathie, ou TV « idiopathique » ;
– bien ou mal tolérée cliniquement ;
– aiguë (ischémie myocardique) ou chronique, récidivante sur cardiopathie (ou sur coeur sain dans certains cas particuliers) ;
– retard droit ou gauche : l’origine dans un ventricule donne lieu à une dépolarisation retardée de l’autre ventricule, avec aspect de retard droit en cas d’origine gauche et vice versa (on ne parle pas de bloc de branche mais de retard, en raison d’une conduction par le myocarde non spécialisé).
Exceptions :
– TV irrégulières (du fait d’un bloc de sortie au niveau d’un foyer d’automatisme ventriculaire) ;
– TV à QRS plus fins (TV fasciculaires = 110-120 ms) empruntant une des branches de la bifurcation hisienne.

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES

Une tachycardie régulière à QRS larges implique la distinction d’une tachycardie ventriculaire et d’une tachycardie supraventriculaire avec aberration de conduction ventriculaire (élargissement du QRS par bloc de branche fonctionnel ou permanent). Divers éléments entrent en ligne de compte, et la lecture ECG bien conduite amène le plus souvent au distinguo.


En cas de tachycardie irrégulière, on peut retenir qu’il s’agit sauf cas exceptionnel, d’une fibrillation auriculaire avec QRS élargi par un bloc de branche. Bien qu’une fibrillation auriculaire rapide puisse être mal tolérée, elle n’expose pas à un risque imminent d’arrêt cardiaque. L’irrégularité d’une tachycardie à complexes larges est donc un élément rassurant, rapidement retrouvé sur l’écran de scope par exemple

Diagnostic clinique

L’orientation clinique initiale apporte des renseignements précieux quand une anamnèse est accessible. Les motifs de consultation aux urgences pour TV peuvent être les palpitations, mais plus fréquemment la lipothymie, la perte de connaissance, la douleur thoracique, la dyspnée, l’insuffisance cardiaque aiguë de sévérité variable, et souvent prise initialement en charge par les unités médicales mobiles.


La notion d’antécédents cardiologiques doit fortement nous orienter. La TV est une complication rythmique grave de toutes les cardiomyopathies, avec en première ligne la séquelle d’infarctus du myocarde, la cardiopathie ischémique, et les cardiopathies à dysfonction ventriculaire gauche en général. L’anamnèse rapporte dans ces cas un contexte évocateur. Parfois ces cardiopathies sont révélées par l’épisode rythmique (à la phase aiguë d’un infarctus par exemple), et l’interrogatoire recherche des éléments en faveur
(facteurs de risque cardiovasculaire, douleurs thoraciques anciennes ou récentes négligées…).


Cependant, la TV peut également apparaître sur coeur sain ou apparemment sain. Dans ce cas, le patient peut connaître le diagnostic s’il est déjà pris en charge (TV idiopathiques récidivantes) et reconnaître ses symptômes. Il peut au contraire être confronté pour la première fois à un problème cardiaque.

Critères électrocardiographiques

On attend de l’ECG le maximum de renseignements et un diagnostic précis de l’origine de la tachycardie à QRS larges dans une très grande majorité des cas. La connaissance de certains critères ECG peu « classiques », parce que rarement utilisés, transforme notre regard sur l’ECG, évitant très souvent le recours aux explorations complémentaires (et notamment invasives). Les éléments discriminants sont la morphologie du QRS, sa largeur, son axe, et la
reconnaissance d’une dissociation auriculoventriculaire.

Étapes du diagnostic ECG
Enregistrer un maximum de dérivations : en cas d’appareil ECG enregistrant peu de dérivations à la fois, commencer par V1 V2 et V6 (morphologie) puis DI et AVF (axe) ; au minimum, obtenir un tracé sur V1 qui renseigne sur la morphologie.


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