Chirurgie des valvules cardiaques : réparation et remplacement

En quoi consiste-t-elle?
La chirurgie des valvules cardiaques ou d’autres interventions sont effectuées afin de réparer ou de remplacer une valvule qui fonctionne mal à l’intérieur du cœur.

Pourquoi l’effectue-t-on?
Le cœur contient quatre valvules :

• Tricuspide;
• Pulmonaire;
• Mitrale;
• Aortique.

Ces valvules contrôlent le passage du sang dans une seule direction à l’intérieur des diverses cavités du cœur. Si une valvule ne fonctionne pas correctement, la circulation du sang est altérée. (Voir l’anatomie du cœur.) Par exemple, si une valvule ne se referme pas convenablement, le sang peut s’infiltrer d’une cavité à l’autre ou encore circuler en sens inverse, un problème appelé régurgitation, insuffisance ou incompétence valvulaire. Si la valvule rétrécit (ou si elle est sténosée), la circulation du sang à l’intérieur du cœur peut s’en trouver affectée.

Si le problème valvulaire est mineur, il peut se traiter à l’aide de médicaments. Mais si les dommages à la valvule cardiaque sont importants, il peut être nécessaire d’intervenir afin de réparer ou de remplacer la valvule défectueuse.

La réparation ou le remplacement d’une valvule peut être nécessaire si une valvule a été endommagée par :

• une infection (endocardite);
• une maladie cardiaque rhumatique;
• une malformation congénitale;
• une maladie de la valvule mitrale ou aortique;
• le vieillissement normal et l’usure normale.

Comment procède-t-on?
Il existe plusieurs méthodes d’intervention destinées à réparer ou à remplacer des valvules. La chirurgie est souvent nécessaire, bien qu’on retrouve de nouvelles interventions non chirurgicales.

La réparation des valvules

Par chirurgie

• La commissurotomie est une intervention chirurgicale destinée à rouvrir les valvules qui ont épaissi et qui sont peut-être collées ensemble. La valvule est rouverte en coupant aux endroits ou les feuillets de la valvule se rencontrent. La commissurotomie est un type de valvuloplastie, une façon de remodeler la valvule;
• L’annuloplastie est une technique destinée à réparer l’annulus, un anneau de tissu fibreux qui se trouve à la base de la valvule. Afin de réparer l’annulus, des sutures sont faites autour de l’anneau afin d’en rétrécir l’ouverture. On peut aussi attacher un appareil en forme d’anneau à l’extérieur de l’ouverture de la valvule. Cet anneau offre le soutien dont la valvule a besoin pour se refermer plus hermétiquement;
• Un chirurgien peut remodeler une valvule en découpant une section ou des sections de feuillets et ensuite recoudre les feuillets ensemble;
• La décalcification est une intervention chirurgicale destinée à retirer les accumulations de calcium des feuillets;
• Les valvules sont soutenues par des cordages (appelés chordae tendineae) et des muscles papillaires. Si ceux-ci sont étirés ou affaiblis, la valvule aura du mal à se fermer convenablement. En remplaçant ou en raccourcissant les cordages, la valvule reprendra de la force et pourra se fermer adéquatement;
• Si les feuillets de la valvule sont troués ou déchirés, le chirurgien peut les réparer en les rapiéçant à l’aide de tissus.

Réparation valvulaire minimalement invasive

Contrairement à la chirurgie conventionnelle, la chirurgie minimalement invasive n’implique pas de scier le sternum et d’ouvrir la cage thoracique. Le chirurgien surveille le cœur sur un écran vidéo et opère à l’aide d’outils chirurgicaux à longs manches insérés par de petites incisions. Dans certains cas, un bras robotisé est utilisé. La réparation valvulaire minimalement invasive est offerte uniquement dans certains centres hospitaliers. On l’appelle aussi chirurgie cardiaque endoscopique ou robotisée.

Réparation valvulaire non chirurgicale

Les interventions percutanées ou par cathéter n’exigent ni incision au thorax, ni arrêt des battements du cœur. On insère plutôt un long tube flexible appelé cathéter dans un vaisseau sanguin de l’aine ou du bras, qu’on achemine jusqu’à l’intérieur du cœur.

• La valvuloplastie percutanée ou par ballonnet est utilisée chez les patients dont la valvule pulmonaire, mitrale ou aortique est durcie ou rétrécie (sténosée), mais plus fréquemment dans le cas des valvules mitrale et aortique. Un ballonnet situé à l’extrémité du cathéter est placé dans la valvule sténosée et on le gonfle afin d’agrandir l’ouverture ou de briser les tissus calcifiés.
• Plusieurs méthodes de réparation percutanée de la valvule mitrale sont en cours de développement. Une d’entre elles consiste à remodeler la valvule à l’aide de l’extrémité du cathéter. Une autre utilise un minuscule appareil en forme de pince qui est mis en place afin de redonner de la force aux feuillets. Ces interventions sont toujours en phase de développement et ne sont offertes que dans un petit nombre de centres hospitaliers.

Le remplacement des valvules

Le remplacement est plus souvent utilisé afin de traiter les valvules aortiques ou mitrales sérieusement endommagées. Il existe deux types de valvules utilisées pour le remplacement. Consultez votre médecin pour savoir quel type vous convient le mieux.

• Les valvules mécaniques sont faites de métal, de carbone, de céramique et de plastique durables. Un anneau de tissu est cousu au cœur du patient. Leur principal avantage est la durabilité. Cependant, le patient doit prendre durant toute sa vie des médicaments pour éclaircir le sang afin de prévenir la formation de caillots sanguins. Ce type de valvule produit un léger cliquetis lorsqu’elle se referme, ce qui peut déranger certains patients. Les patients s’habituent vite à ce son.
• Les valvules biologiques proviennent de :
• tissus animaux, que ce soit des valvules porcines réelles ou des valvules péricardiques bovines modifiées (xénogreffes);
• tissus humains provenant du cœur d’un donateur d’organes (allogreffe ou homogreffe), utilisés surtout pour remplacer une valvule infectée;
• tissus du patient même (autogreffe). Une intervention de Ross (aussi appelée intervention de Switch) consiste à prélever la valvule pulmonaire du patient si celle-ci fonctionne bien et de l’utiliser afin de remplacer la valvule aortique malade. La valvule pulmonaire est ensuite remplacée par une valvule pulmonaire provenant d’un donateur (homogreffe);
• Les valvules biologiques ne sont pas aussi durables que les valvules mécaniques et doivent être remplacées après une période de cinq à quinze ans. Les patients ayant reçu une valvule biologique doivent prendre des médicaments pour éclaircir le sang à court terme.

Chirurgie de remplacement valvulaire minimalement invasive

Lors d’une intervention chirurgicale de remplacement valvulaire minimalement invasive, on insère des outils à long manche à l’intérieur de la cage thoracique par quatre petites incisions ou plus. À l’aide d’un écran vidéo, le chirurgien manipule les outils et dirige l’intervention. Dans certains cas, des bras robotisés peuvent être utilisés afin de manipuler les outils à la place du chirurgien. Seuls certains centres hospitaliers sont en mesure d’offrir la chirurgie valvulaire minimalement invasive. Ce type d’intervention est parfois appelé chirurgie cardiaque endoscopique ou robotisée.

Remplacement de valvule non chirurgical

Le remplacement percutané de valvules est une approche non chirurgicale exécutée à l’aide de longs tubes flexibles appelés cathéters. Au lieu d’ouvrir la cage thoracique du patient pour opérer le cœur, on insère un cathéter dans une artère (habituellement à l’aine ou au bras) et on l’achemine par les vaisseaux sanguins jusqu’au cœur. Le remplacement valvulaire percutané n’exige ni l’arrêt du cœur, ni l’utilisation d’une machine cœur-poumon.

À quoi faut-il vous attendre?
Habituellement, la chirurgie valvulaire est prévue à l’avance. Environ une semaine avant l’intervention, on vous demandera de vous rendre à l’unité de pré-admission de l’hôpital. On y effectuera des analyses de sang et d’urine, un électrocardiogramme et des radiographies en préparation de votre intervention. Votre médecin vous expliquera les risques et les bienfaits de l’intervention et vous demandera de signer un formulaire de consentement. Informez votre médecin si vous :

• avez déjà subi une réaction à un agent de contraste, à l’iode, ou si vous avez éprouvé une réaction allergique sérieuse (p. ex., piqûre d’insecte ou fruits de mer);
• souffrez d’asthme;
• êtes allergique à un médicament;
• souffrez de problèmes de saignements ou prenez des médicaments pour éclaircir le sang;
• avez des antécédents de problèmes rénaux ou de diabète;
• avez des perçages au thorax ou à l’abdomen;
• avez connu récemment des changements dans votre état de santé;
• êtes ou pourriez être enceinte.

La plupart des patients sont admis à l’hôpital la veille de l’intervention. Le soir précédent, on vous demandera de vous laver afin de réduire la quantité de microbes présents sur votre épiderme. À l’hôpital, le site de l’intervention sera lavé, badigeonné d’antiseptique et au besoin, les poils de votre thorax seront rasés.

La chirurgie valvulaire est effectuée sous anesthésie générale, vous serez donc endormi au cours de l’intervention. Afin de réduire les risques de vomissements durant votre sommeil, on vous demandera d’éviter la veille de l’intervention de boire ou de manger après minuit. Si vous fumez, vous devriez arrêter au moins deux semaines avant l’intervention, car le tabagisme favorise la formation de caillots et peut occasionner des problèmes respiratoires.

Le cœur doit être arrêté afin que les chirurgiens puissent opérer la ou les valvules. Afin de s’assurer que votre organisme continue de recevoir du sang riche en oxygène, on vous branchera à une machine cœur-poumon. Cette machine remplace l’action de pompage du cœur.

L’intervention peut durer entre deux et quatre heures, selon le nombre de valvules qui doivent être réparées ou remplacées. À votre réveil, vous vous trouverez en salle de réveil ou à l’unité des soins intensifs (USI). Vous resterez sans doute à l’hôpital environ une semaine. La rapidité de votre convalescence dépendra en grande partie de votre état de santé avant l’intervention.

Si on procède à une intervention minimalement invasive, votre séjour à l’hôpital sera plus court et votre convalescence plus rapide. À votre retour à la maison, surveillez vos incisions. Il est normal d’y voir quelques ecchymoses, mais appelez votre médecin si vous ressentez une douleur accrue, des rougeurs, de l’enflure, des saignements ou tout autre écoulement provenant de l’incision, de la fièvre, des frissons ou un sentiment général de malaise.