Les traitements non médicamenteux de la maladie coronarienne

On distingue l’angioplastie des coronaires (dilatation) et le pontage chirugical aorto-coronarien.

1) L'angioplastie des coronaires

Par une technique identique à la coronarographie, l’angioplastie consiste à dilater la sténose coronarienne par un ballonnet gonflable de l’extérieur et monté sur un cathéter. La dilatation est généralement complétée par l’implantation d’un stent qui réduit sensiblement la survenue des resténoses. Le stent a la forme d’un petit ressort semblable à ceux qu’on trouve dans les stylos; il est asymptomatique.
Il s’agit donc d’une technique dite invasive, mais non chirurgicale. Le médecin ponctionne l’artère fémorale située au creux inguinal et y introduit un cathéter qu’il avance jusqu’aux coronaires.
Avantages:
• réalisable dans la foulée de la coronarographie sous simple anesthésie locale; on n’a pas les contraintes ni le risque de la chirurgie.
• peut être répétée plusieurs fois, même à de courts intervalles.
• après une nuit de monitoring en soins intensifs cardiaques, le patient peut rentrer chez lui.
• se prête idéalement pour les patients ne présentant qu’une seule, éventuellement deux sténoses coronariennes. Toutefois, si la chirurgie n’est pas possible, comme dans l’infarctus aigü ou si l’état général du patient ne la permet pas, on peut effectuer plusieurs angioplasties.
Désavantages:
• malgré un progrès considérable au cours des dernières années, il existe encore un certain risque de resténose. Pour l’éviter, la prise journalière du Plavix pendant plusieurs mois après la pose du stent est indispensable!
• la technique n’est pas possible dans tous les cas; parfois les sténoses sont trop nombreuses ou irrégulières et se prêtent mal à la dilatation. Il faut alors recourir à la chirurgie.

2) La Chirurgie des coronaires

• Le pontage aorto-coronarien sous CEC

Les coronaires sont revascularisées par un greffon vasculaire prélevé sur le patient. On distingue:
• les greffons veineux saphènes prélevés dans la jambe;
• les greffons artériels (artère mammaire interne dans le thorax, a. radiale de l’avant-bras, a. gastro-épiploique de l’estomac).
Les pontages veineux et artériels radials sont suturés à l’aorte ascendante d’une part et sur la coronaire en-dessous de la sténose. Les pontages artériels mammaires sont déviés de l’artère sous-clavière et suturés en aval de la sténose.
Le pontage requiert une chirurgie lourde et hautement spécialisée. Il implique:
• la sternotomie (= section du sternum) qui sera suturé après avec des fils métalliques;
• la cardioplégie, càd mise au repos du coeur;
• l’hypothermie, c-à-d refroidissement du corps à 30-32°C pour réduire les besoins métaboliques;
• la circulation extracorporelle (CEC) nécessitant une cannulation des gros vaisseaux et un circuit mécanique de circulation du sang.
Le pontage bénéficie le plus aux patients:
• présentant plusieurs sténoses, donc ne pouvant pas être dilatés;
• dont le muscle cardiaque est faible;
• présentant une sténose du tronc commun gauche responsable de 80% de la vascularisation du coeur. Sans opération, la mortalité est très élevée et l’angioplastie de cette lésion est très risquée;
• aux diabétiques.
La “durée de vie” d’un pontage n’est pas infinie, même si celle des pontages artériels est supérieure à celle des pontages veineux.
Pour cette raison, le patient ponté a intérêt à:
• suivre une rééducation fonctionnelle correcte;
• entretenir si possible une activité physique et sportive régulière;
• réduire au maximum ses facteurs de risque;
• prendre de l’ aspirine à long cours.

• Le pontage sans CEC "OFF PUMP"

Cette technique de pontage “sans pompe” permet de travailler sur coeur battant sans CEC grâce à un stabilisateur cardiaque en forme de pince qui immobilise une petite région du coeur pendant que le chirurgien suture le greffon du pontage. Il n’est donc pas nécessaire de recourir à l’hypothermie ni d’arrêter le coeur, mais la sternotomie est toujours nécessaire.

• Le pontage direct peu invasif " MINIMALLY INVASIVE DIRECT CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING"

S’il existe une indication au pontage d’une seule coronaire, généralement l’interventriculaire antérieure (IVA), on peut se contenter d’une incision intercostale parasternale gauche et réaliser un pontage artériel mammaire interne gauche sur coeur battant par technique endoscopique. Idéale pour les sténoses inaccessibles à l’angioplastie.
Avantage: cette chirugie qui fait l’économie de la sternotomie, de la CEC, de l’hypothermie et de la cardioplégie, est moins lourde pour le patient qui peut quitter plus rapidement l’hôpital.
Désavantage: l’abord n’est possible en général que pour l’IVA.

sources: http://www.slcardio.lu