TRAITEMENT DE L'INSUFFISANCE CARDIAQUE

OBJECTIFS DU TRAITEMENT DE L'INSUFFISANCE CARDIAQUE :

Idéalement dans l'insuffisance cardiaque la thérapeutique doit apporter une amélioration fonctionnelle du patient, amélioration du confort de vie et si possible une réduction de la mortalité :

- En supprimant l'étiologie de l'insuffisance cardiaque (hyperthyroïdie, correction d'une valvulopathie comme le RA serré par exemple...),
- En restaurant la fonction ventriculaire gauche
- En limitant ou interrompant la progression de l'altération ventriculaire gauche,
- Erestaurer un débit cardiaque normal,
- En diminuant la rétention hydrosodée,
- En restaurant un débit cardiaque normal.

Cette amélioration passe par inhibition des systèmes de compensations neuro-hormonaux.

MOYENS THERAPEUTIQUES :

Les moyens non médicamenteux :

1 - Oxygénothérapie particulièrement dans certaines formes d'insuffisance cardiaque (coeur pulmonaire chronique). Elle peut s'avérer utile dans les poussées d'insuffisance ventriculaire gauche aigue.
Elle est rarement utile dans l'insuffisance cardiaque congestive chronique bien compensée.

2 - Régime désodé :

- Autrefois prescrit avec une grande rigueur dans l'insuffisance cardiaque, le régime désodé se prescrit actuellement avec plus de tolérance,
- L'objectif est d'admettre un apport sodé de 3 à 5 g par 24 H,
- Les conseils diététiques doivent être prodigués de manière à éviter les erreurs les plus grossières (consommation de charcuterie, fromage, pain....),
- Des sels de remplacement peuvent être utilisés,
- Il est possible également d'autoriser la consommation de 2 g à 3 g de sel en plus du régime ce qui porte la consommation totale journalière à 5 g environ. Il est donc nécessaire de demander au pharmacien, la fabrication de gélules de NaCl dosées à 1 g.
- Indiquer au malade que des aliments de consommation courante outre ceux déjà cités comportent beaucoup de sel (conserves, confitures industrielles, sauces préparées, certains sels de régime et bien sûr de nombreuses boissons gazeuses et eaux minérales).
- Indiquer également que certains médicaments comportent beaucoup de sel (bicarbonate de soude, Alka-selzer, Normogastryl, de très nombreux sirops, de très nombreuses aspirines en particulier effervescentes....).

Le régime hyposodé strict n'est indiqué que chez des patients au stade avancé de l'insuffisance cardiaque

3 - L'exercice physique :

En période de décompensation, le repos est préconisé.
L'exercice physique est indiqué chez les patients stable. Son intérêt est de maintenir un trophisme musculaire et une meilleure extraction périphérique de l'O2, améliorant ainsi encore l'état fonctionnel du patient. Attention certaines cardiopathies contre-indiquent l'exercice physique en particulier le RAC serré et la CMO.

L'entraînement physique est encouragé chez des patients au stade 2-3 de l'insuffisance cardiaque, en milieu hospitalier. Plusieurs petites études randomisées ont montré une amélioration des capacités physiques du patient, du stade fonctionnel . Il existe des protocoles de ré-entrainement très spécifiques. Aucune étude n'a montré d'amélioration de la mortalité.

Les moyens médicamenteux

1 - Les vasodilatateurs :

Ils réduisent la vasoconstriction veineuse et artérielle.

L'effet thérapeutique de cette classe se résume à:

1.1 - Les inhibiteurs de l'enzyme de convertion (IEC)
- un effet vasodilatateur par inhibition du système rénine angiotensine en inhibant la transformation de l'angiotensine 1 en angiotensine 2 ,
- une inhibition de la sécrétion d'aldostérone responsable de la rétention hydrosodée.
- une limitation du remodelage ventriculaire gauche en post infarctus (limitation de la dilatation VG)

Cette classe thérapeutique est actuellement recommandée à tous les stades de l'insuffisance cardiaque et quelques soit son étiologie.
- En effet les IEC sont efficaces chez des patients asymptomatiques mais avec dysfonction ventriculaire gauche en particulier en post infarctus, comme l'ont montré plusieurs études (SAVE avec le captopril, SOLVD avec l'énalapril et TRACE avec le trandolapril)
Ils sont aussi efficaces chez des patients insuffisants cardiaques symptomatiques au stade 2 à 4 de l'insuffisance cardiaque.

Dans cette indication les IEC ont montré une réduction de mortalité et une amélioration des symptômes avec réduction du nombre de réhospitalisations

Plusieurs molécules sont à notre disposition, elles différent par leur mode d'élimination, mais leur efficacité est identique du fait d'un effet classe. Pour cela ,elles doivent être prescrites à des doses suffisamment importantes comme le montre le tableau ci-joint

Le traitement doit être initié à dose progressive sous couvert d'une bonne tolérance tensionnelle et rénale (à la phase de titration il est recommandé de monitorer la fonction rénale, avant l'introduction du traitement et 1 à 2 fois par semaine après chaque palier).

Les effets secondaires des IEC :

- Hypotension artérielle orthostatique,
- leucopénie et thrombopénie avec le captopril,
- rash cutané,
- agueusie,
- toux dont la fréquence est de l'ordre de 8 % et ceci quelque soit l'IEC utilisé. La toux peut être très invalidante et obliger à l'arrêt du traitement,
- majoration de l'insuffisance rénale en sachant que la préexistence d'une insuffisance rénale n'est pas une contre-indication à l'utilisation des IEC,
- l'hyperkaliémie,
- Angio-oedémes aux IEC (oedèmes de Quincke) ,

Les contre-indications

- Grossesse et allaitement,
- Sténose bilatérale des artères rénales ou sténose unilatérale sur rein unique,
- Antécédents d'oedème de Quincke.

1.2 - Les antagonistes des récepteurs à l'angiotensine 2 (ARA2 ou AA2)
Leur indication dans l'insuffisance cardiaque se résume aux patients ne tolérant pas les IEC . Une étude a montré (ELITE 2) l'absence de supériorité du losartan par rapport au captopril dans l'insuffisance cardiaque mais cette molécule était mieux tolérée que l'IEC (en particulier la toux était moins fréquente) La prescription des AA2 demande la même surveillance de la fonction rénale que les IEC. D'autre part des études en cours évaluent l'efficacité de l'association IEC - AA2.

1.3 - Les dérivés nitrés.
Ils sont utilisés dans l'insuffisance cardiaques pour leur effet vasodilatateur veineux. Cet effet s'épuise assez rapidement en quelques jours. Aucune étude de mortalité n'a été réalisée avec cette classe thérapeutique. Ils sont actuellement peut utilisés dans l'insuffisance cardiaque chronique Ils peuvent être prescrits par voie intraveineuse , orale ou trans-cutanée.

1.4 - Hydralazine.
C'est un vasodilatateur artériel, dont l'effet s'épuise avec le temps. Cette molécule n'est quasiment plus utilisée .

1.5 - Les inhibiteurs calciques.
Ils ne sont pas recommandés dans l'insuffisance cardiaque par dysfonction systolique ventriculaire gauche. Une étude avec l'amlodipine en association avec le traitement classique n'a pas montrer de bénéfice supplémentaire en terme de mortalité comparé au placebo. Ce disant elle peut être utilisée pour traiter une HTA ou un angor associés.

2 - Les diurétiques :

Ils sont indiqués en présence de manifestations congestives d'insuffisance cardiaque (oedème pulmonaire ou des membres inf.).

Leur prescription doit être associée à celle d'un IEC. Les diurétiques de l'anse, les thiazidiques, ainsi que la spironolactone peuvent être utilisés.
Il n'y a aucune étude randomisée qui n'ai montré de réduction de mortalité avec les diurétiques de l'anse ou thiazidiques.
Une étude à montrer une réduction de mortalité avec la spironolactone en association avec un IEC. (Etude RALES)

2.1 - Les diurétiques de l'anse :

Ils agissent au niveau du tube contourné proximal et distal, ils inhibent la réabsorption sodée. Ils exercent leur efficacité sur l'anse de Henlé où ils s'opposent à la réabsorption active du sodium.
Ils entraînent aussi une élimination d'ions H+ ,K+ et Cl-, à l'origine d'une alcalose hypokaliémique et hypochlorémique lors de surdosage
Leurs effets secondaires sont l'hyperuricémie , l'ototoxicité.

a. - Le furosémide , lasilix*
Il existe sous forme orale ( comprimé à 40mg ou 500mg en pharmacie des hôpitaux, une forme retard à 60mg inefficace dans l'IC) ou intraveineuse ou intramusculaire en phase de décompensation.

b. - Le bumétanide, burinex*
Sous forme orale (comprimé à 1 ou 5 mg en pharmacie des hôpitaux) ou intraveineuse

2.2 - Les diurétiques thiazidiques :

Ils agissent au niveau du tube contourné distal . Ils empêchent la réabsorption sodée. Ils entraînent une perte d'ion H+, K+ et Cl- Les principaux produits sont le diurelix*(chlorothiazide), hygroton*(chlortalidone), esidrex* (hydrochlorothiazide), brinaldix* (clopamide) Ce sont des molécules rarement utilisées en première intention dans l'insuffisance cardiaque, elles peuvent être prescrites en association avec des diurétiques de l'anse.

2.3 - Les diurétiques épargneurs de potassium

Deux types de molécules :
- amiloride (modamide*) et triamtéréne (tériam*) non utilisés dans l'insuffisance cardiaque.
- la canrénone, phanurane*(comprimé à 50mg) et surtout la spironolactone, aldactone* (comprimé à 50 ou 100mg)

Ces molécules ont un effet anti-minéralo-corticoide . Elles ne sont actives qu'en présence d'un hyperaldostéronisme. Elles s'opposent à la résorption du sodium au niveau du tube contourné distal et retiennent le potassium.

Leur délai d'action est prolongé, leur effet diurétique est mineur sauf hyperaldostéronisme important.

L'aldactone a démontré son efficacité en terme de mortalité et réduction des hospitalisations pour récidive d'insuffisance cardiaque, chez des patients au stade 3-4, en association avec les IEC. Attention cette association suppose une surveillance rapprochée de la kaliémie et de la fonction rénale. De plus l'aldactone* était utilisé à la dose de seulement 25mg /j

Effets secondaires des épargneurs de potassium :
- gynécomastie
- hyperkaliémie

D'autres diurétiques existent sous forme d'association, mais ils ne sont pas utilisés dans l'insuffisance cardiaque, leur indication est plutôt l'HTA.

Les effets secondaires des diurétiques comme:
- l'hypokaliémie avec les diurétiques de l'anse et les thiazidiques qui a un effet délétère chez les patients avec hyperexitabilité ventriculaire ou sous digitalique
- l'hyperkaliémie avec les épargneurs de potassium
impose une surveillance régulière des électrolytes de la fonction rénale et de la protidémie.

3 - Les bêta-bloquants :

Ils s'agit d'une classe thérapeutique longtemps contre-indiquée dans l'insuffisance cardiaque.

Plusieurs études récentes ont montré l'effet bénéfique de certaines molécules en terme de mortalité et récidives d'insuffisance cardiaque.
Le traitement bêta bloquant était associé au traitement maximal de l'insuffisance cardiaque soit IEC, diurétique, et plus ou moins digitalique.

Leur modalité d'action s'explique par l'inhibition du système sympathique stimulé dans l'IC.

- réduction de la vasoconstriction périphérique,
- ralentissement de la fréquence cardiaque et donc diminution de la consommation en O2 du myocarde.

Trois molécules ont prouvé leur efficacité dans l'insuffisance cardiaque de stade 2 à 4 , les deux premières ont l'AMM dans cette indication :
- le carvédilol, kredex* qui a un effet bêta et alpha bloquant
- le bisoprolol, cardensiel* bêta-bloquant cardiosélectif
- le métoprolol.

L'initiation du traitement :
Elle est assez stricte, la dose initiale doit être faible et augmentée de façon lente et progressive jusqu'à obtenir la dose efficace.

Les recommandations sont donc :
- l'introduction du traitement doit se faire à distance d'un épisode de décompensation au minimum un mois, par un cardiologue ou un interniste, le médecin généraliste ne peut que reconduire le traitement sans en modifier la dose.
- commencer par de petites doses et la doubler toutes les 1 à 2 semaines (selon les molécules) selon la tolérance clinique. Cette initialisation du traitement peut se faire en ambulatoire. (cf. Tableau 2 : protocole de traitement pour bisoprolol et carvedilol)

Les effets secondaires
hypotension artérielle
bradycardie
majoration des signes d'IC pouvant obliger à réduire la posologie des bêta bloquants et augmenter celle des diurétiques.

Les contre-indications
l'asthme
l'hypotension artérielle symptomatique
la bradycardie symptomatique et les blocs auriculo-ventriculaires de type 2 ou 3.
les contre-indications relatives, l'artérite évoluée des membres inf.

4 - Les tonicardiaques :

4.1 - Les DIGITALIQUES :
La digoxine n'est plus un traitement indispensable dans l'insuffisance cardiaque. En effet une étude a montré que la digoxine limitait le nombre de réhospitalisations pour manifestation d'insuffisance cardiaque mais elle ne réduisait pas la mortalité.(étude DIG) La digoxine reste indiquée chez le patient insuffisant cardiaque en arythmie par fibrillation auriculaire afin de réduire la fréquence cardiaque.

Ces médicaments ont un triple effet sur le coeur :
ils renforcent l'état contractile du ventricule gauche,
réduisent la fréquence sinusale mais surtout freinent la conduction sur le noeud auriculo-ventriculaire ce qui permet de ralentir la fréquence ventriculaire en présence d'une fibrillation auriculaire,
augmentent l'excitabilité ventriculaire.

Pour chacun d'entre eux, la zone thérapeutique est très proche de la zone toxique, ces médicaments doivent être prescrits avec précaution. Deux sont couramment utilisés.

4.2 - La DIGOXINE :
Comprimés à 0.25 mg et l'hémigoxine cp à 0.125mg de digoxine.

absorption entérale 55 à 75% de la dose ingérée,
demi-vie 36 à 48 H,
excrétion rénale pratiquement exclusive, proportionnelle à la filtration glomérulaire,
liée à 25% aux protéines du plasma,
compétition avec les quinidiniques qui déplacent la DIGOXINE de son site et tendent à augmenter le taux sérique et la toxicité du produit.

La DIGOXINE devra donc être prescrite avec précaution chez les sujets aux fonctions rénales défaillantes, les possibilités d'intoxication survenant pour des posologies journalières même faibles. Chez ces sujets, il est préférable de renoncer à l'utilisation de ce produit.

En outre, la prescription de diurétiques à forte dose au cours de l'insuffisance cardiaque peut faire apparaitre en cours de traitement, une insuffisance rénale fonctionnelle de telle sorte qu'une réduction de l'excrétion rénale va intervenir et qu'une intoxication par la DIGOXINE pourra être observée alors même que la posologie journalière n'a pas été modifiée.
- La dose quotidienne de maintenance varie de 0.125 à 0.50 mg c'est à dire de 1 à 2 comprimés par jour. Chez le sujet de plus de 70 ans il est raisonnable de débuter le traitement par de l'hémigoxine.
- Le taux sérique thérapeutique se situe entre 0.9 et 2 ng/ml, le plateau est atteint en 4 à 5 jours.

4.3 - La DIGITOXINE.
Il s'agit de la DIGITALINE qui se présente en gouttes et en comprimés. 5 gouttes = 1 comprimé = 0.1 mg.
absorption digestive 90 à 100% de la dose ingérée,
transport plasmatique : lié aux protéines à 95%,
demi-vie : 4 à 6 jours,
élimination presque exclusive par voie hépatique : cycle entéro-hépatique,
métabolite actif : DIGOXINE,
plateau obtenu en plus d'une semaine,
taux sérique efficace : 15 à 30 ng,
dose journalière : 0.1 à 0.2 mg.

REMARQUE : lorsqu'on utilise la digitoxine en clinique, il est préférable de la prescrire sous forme de comprimés de DIGITALINE dosés à 0.1 mg.
On doit éviter de prescrire des gouttes de DIGITALINE car on n'est jamais tout-à-fait certain de la dose ingérée. D'autre part, un flacon de solution de DIGITALINE contient 10 mg de DIGITALINE. L'ingestion accidentelle ou dans un but suicidaire d'un flacon de cette solution est particulièrement facile et particulièrement dangereuse.

C'est pour toutes ces raisons que la digitoxine n'est quasiment plus prescrite

4.4 - Lanatoside C ou CEDILANIDE : n'est plus commercialisée

Précautions d'emploi générales concernant l'usage des digitaliques :

- L'utilisation d'une dose de charge de digitaliques est rarement indiquée, elle est déconseillée en pratique quotidienne, elle doit être réservée à la pratique hospitalière, l'efficacité de la digitalisation se juge sur l'aptitude de la thérapeutique à ramener un pouls au voisinage de 70-80.
- Lorsqu'on utilise la DIGOXINE, celle-ci doit être prescrite de façon continue, il est déconseillé de faire une pause hebdomadaire compte-tenu de l'élimination rapide du produit par voie rénale,

Les effets secondaires :
- L'intoxication digitalique se manifeste cliniquement et essentiellement par des signes gastro-intestinaux, sous forme de nausées, vomissements et diarrhée. Des signes neuro-sensoriels peuvent s'y associer sous forme de xanthopsie et de diverses anomalies sensorielles. C'est l'apanage des intoxications sévères.
- Les anomalies électrocardiographiques survenant lors d'une intoxication digitalique se manifestent sous forme : de bradycardie, de bloc auriculo-ventriculaire, d'extrasystoles ventriculaires pouvant dégénérer en tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire.
- Parfois, l'intoxication digitalique se manifeste par une accélération du coeur correspondant à une tachysystolie auriculaire.
- Le sous décalage cupuliforme du segment ST avec raccourcissement de l'espace QT n'est pas un signe d'intoxication mais d'imprégnation digitalique.

L'intoxication digitalique est favorisée par :
- les déséquilibres hydro-électrolytiques particulièrement l'HYPOKALIEMIE et l'HYPOMAGNESEMIE, souvent associées, induites par le traitement diurétique,
- la quinidine pour le traitement par DIGOXINE,
- l'insuffisance rénale pour la DIGOXINE,
- l'hypoxie particulièrement dans le coeur pulmonaire chronique.

Contre-indications au traitement digitalique :
- absolue : bloc auriculo-ventriculaire non appareillé
- relative : infarctus du myocarde récent, coeur pulmonaire chronique fortement hypoxique, hyper-excitabilité ventriculaire préalable.

LES AMINES SYMPATHOMIMETIQUES

Tous ces médicaments sont des puissants stimulants de l'inotropisme cardiaque.
Ils ne sont administrables que par voie intraveineuse sous très stricte surveillance.
A forte dose, ils ont des effets pro-arythmogènes sérieux. Ils augmentent l'excitabilité ventriculaire du myocarde. Ils peuvent être particulièrement nuisibles en cas de cardiopathie ischémique ou de troubles électrolytiques associés.

L'ADRÉNALINE
Elle a un effet bêta 1 cardiaque et bêta 2 périphérique modéré.
Sauf cas particulier, elle n'est pas utilisée dans l'insuffisance cardiaque.

L' ISOPRENALINE (Isuprel).
De la même façon, il s'agit d'un effet bêta 1 cardiaque et bêta 2 périphérique pratiquement jamais utilisé dans l'insuffisance cardiaque. Il est parfois utilisé dans les bas débits.

LA DOPAMINE.
Il s'agit d'une amine sympathomimétique précurseur endogène de la noradrénaline.
L'effet cardiaque est bêta 1 et périphérique bêta 2 discret.
Les effets hémodynamiques varient selon la posologie utilisée.
- entre 1 à 5 microgrammes par kg/mn, la stimulation est dopaminergique avec vasodilation.
- entre 5 à 10 microgrammes par kg/mn, la stimulation est bêta avec effet inotrope positif prédominant.
- au-delà de 15 microgrammes par kg/mn, une vaso-contriction périphérique peut être observée par stimutalion alpha.

LA DOBUTAMINE (DOBUTREX)
Il s'agit d'un effet sympatométique du type bêta 1 cardiaque prédominant et bêta 2 périphérique modéré.
Il s'utilise à la dose de 5 à 20 microgrammes par kg/mn en fonction de l'état cardiaque et de la réponse.

Dopamine et Dobutamine s'utilisent dans les insuffisances cardiaques particulièrement sévères en poussée évolutive.

LES INHIBITEURS DES PHOSPHODIESTERASES

Ces médicaments augmentent la pénétration du calcium dans la cellule par accumulation de l'AMP cyclique dont le taux augmente sous l'effet de l'inhibition de la phosphodiestérase 3.
Ils ont un effet à la fois inotrope positif et vasodilatateur.
Ils ne sont utilisables que par voie veineuse.
Les formes orales ont été abandonnées car en chronique, on a observé une surmortalité dans le groupe traité.
Ils sont responsables d'hyper-excitabilité ventriculaire à fortes doses. Par ailleurs, certains d'entre eux comme l'AMRINONE ont des effets secondaires non négligeables comme une thrombo-cytopénie.

L' AMRINONE (Inocor).
Il est utilisé à la dose de 5 à 10 microgrammes par kg/mn en fonction de l'effet désiré.

LA MILRINONE (Corotrope). Il s'utilise à 5 microgrammes par kg/mn.

L' ENOXIMONE (Perfane). Il s'utilise à une posologie de 5 à 20 microgrammes par kg/mn en fonction des effets désirés.

5 - Le traitement anticoagulant

Il peut s'imposer en raison de l'étiologie, valvulopathie mitrale en fibrillation auriculaire, anévrisme ventriculaire gauche,.....

Sa justification est :

- la prévention des migrations emboliques systémiques lorsque la cardiopathie est susceptible d'avoir un haut potentiel thrombo-emboligène,
- prévention de la thrombose veineuse profonde chez les sujets dont l'insuffisance cardiaque est avancée et nécessite un décubitus strict à fortiori s'il existe des anomalies veineuses des membres inférieurs.

On dispose de trois types de produit :
- HEPARINE par voie veineuse ou par voie transcutanée si nécessité d'anticoagulation rapide.
- le lovenox 0.4mg seule héparine de bas poids moléculaire à avoir l'AMM en prévention des complications thrombotiques dans la pathologie médicale et en particulier dans l'insuffisance cardiaque décompensée·
- antivitamine K au long cours si l'anticoagulation au long cours s'impose en fonction de l'étiologie de l'insuffisance cardiaque.

6 - Le traitement anti-arythmique

L'utilité de prescrire un traitement anti-arythmique en cas de dysfonction ventriculaire gauche majeure est de plus en plus discuté, particulièrement dans les cardiopathies ischémiques.
En effet, les anti-arythmiques sont tous peu ou prou responsables d'effets pro-arythmogènes qui sont susceptibles de déboucher sur des anomalies rythmiques graves parfois mortelles.
Des essais multicentriques randomisés ont fait apparaître dans certaines indications, en particulier dans le post-infarctus, que les malades soumis au traitement anti-arythmique, en particulier de Classe 1c, avaient une sur-mortalité par rapport à ceux recevant le placebo.
On doit donc être particulièrement prudent dans la prescription des anti-arythmiques car il n'est pas sûr qu'ils aient une indication même lorsqu'il existe des signes évidents d'hyper-excitabilité ventriculaire.
Il est certain qu'ils peuvent être potentiellement dangereux en cas de désordre électrolytique associé ou de surdosage digitalique.

Eviter les associations médicamenteuses pouvant :
- renforcer la toxicité des digitaliques (DIGOXINE - QUINIDINE).
- aggraver l'insuffisance cardiaque : anti-arythmiques fortement dépresseurs comme le VERAPAMIL.

7 - Thérapeutiques électrolytiques substitutives

- La plupart des diurétiques entrainent hypokaliémie et hypochlorémie,
- l'utilisation d'associations médicamenteuses comportant un salidiurétique et un épargneur de potassium ne met pas toujours à l'abri de l'hypokaliémie,
- l'hypokaliémie est le désordre électrolytique le plus important à corriger,
- l'hypomagnésémie a le même effet et doit être également corrigée lorsqu'elle existe.

De préférence administrer du potassium sous forme de chlorure de manière à corriger simultanément l'hypokaliémie et l'hypochlorémie.