Les extrasystoles ventriculaires

1. Définition

L'ESV est une contraction cardiaque prématurée d'origine ventriculaire, liée à

l'hyperexcitabilité d'un foyer ectopique.

2. Circonstances de découverte variables

• Palpitations ou auscultation des battements prématurés, sur fond régulier, survenant de

façon cyclique ou imprévisible ;

• très souvent découverte d'ECG systématique ou d'enregistrement Holter.

3. Diagnostic ECG

• QRS prématuré, non précédé d'onde P, de morphologie différente des complexes de

base, élargi (> ou égal à 0,12 seconde) et rappelant l'aspect d'un bloc de branche

complet.

• Le degré de prématurité ou couplage, c'est à dire l'intervalle de temps séparant

l'ESV du complexe sinusal présédent, est variable : Plus le couplage est court

(phénomène R/T : ESV tombant sur l'onde T du complexe précédent) plus le risque de

troubles rythmiques graves est important.

• La pause post-extrasystolique est en général compensatrice : la somme de

l'intervalle R-R' précédent l'ESV et de celui qui la suit (R'-R) équivaut précisément au

double de l'intervalle (R-R) habituel séparant deux complexes de base.

• Les ESV sont monomorphes si le foyer d'origine est unique, polymorphes en cas

d'origine multifocale.

• La récurrence des ESV est variable : Elles peuvent être rares ou fréquentes ; isolées

et sporadiques ; cycliques, alternant avec 1 battement de base (bigéminisme), 2

battements de base (trigéminisme) etc Enfin les ESV peuvent être groupées

(doublets, triplets, salves).

• Critères de gravité des extrasystoles ventriculaires :

o Nombre > 200 par 24 h ou > 10 par minute)

o ESV polymorphes

o Répétitives : doublets, triplets, salves

o Couplage variable

o Précocité (R/T)

o Existence d'une cardiopathie sous jacente +++

ECG : Extrasytoles ventriculaires unifocales

Les complexes QRS des extrasystoles ventriculaires sont élargis avec des ondes T et des segments ST déplacés

en opposition au complexe QRS des extrasystoles.

Les extrasystoles unifocales se ressemblent dans la même dérivation.

(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)

ECG : extrasytoles ventriculaires multifocales

Morphologie bizarre de QRS lors des extrasystoles ventriculaires. Les extrasystoles ventriculaires multifocales

diffèrent l'une de l'autre dans la même dérivation

(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)

ECG : Extrasytoles ventriculaires bigéminées

Alternance de complexes d'origine sinusale et d'extrasystoles ventriculaires. Intervalle constant (couplage fixe)

entre le complexe sinusal et l'extrasystole ventriculaire suggérant que le complexe ventriculaire ectopique est

en rapport avec le complexe sinusal

(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)

4. Signification pronostique

• Dans la très grande majorité des cas, les ESV sont idiopathiques, sur coeur sain

et le pronostic est excellent. Ce diagnostic est retenu en cas de normalité des examens

clinique, radiologique, échocardiographique et en l'absence d'autres anomalies de

l'ECG.

• Ailleurs, l'ESV complique une cardiopathie et il existe un risque de tachycardie

ventriculaire et de mort subite.

o L'infarctus myocardique à la phase aiguë : le traitement (Xylocaine) n'est

prescrit qu'en cas de critères de gravité et vise à prévenir le passage vers la

tachycardie ventriculaire. A cette phase de l'infarctus les ESV n'ont pas de

valeur pronostique.

o Après la cicatrisation de l'infarctus, et dans les cardiopathies ischémiques,

les ESV ont une valeur péjorative et sont un indice indépendant du risque futur

de mort subite, surtout si elles sont associées des potentiels tardifs

ventriculaires. La détection se fait par holter.

o Toutes les myocardiopathies, qu'elles soient ischémiques, hypertensives,

valvulaires, toxiques, métaboliques ou autres, et ce d'autant plus qu'elles sont

parvenues à un stade évolué.

o Le prolapsus de la valve mitrale et les rares dysplasies arythmogènes du

ventricule droit (avec risque de mort subite).

• Des facteurs extracardiaques pouvant favoriser la survenue de ces ESV,

notamment :

o métaboliques : hypokaliémie, hypomagnésie, hypocalcémie, hypoxie.

o médicamenteuse : digitaliques, tout anti-arythmique, les

sympathicomimétiques (Isuprel, Dobutrex, Dopamine, bronchodilatateurs et

myorelaxants utérins...)

o C'est aussi par l'intermédiaire d'une stimulation du sympathique que l'on

explique le rôle favorisant de l'hyperthyroïdie et des excitants tels que la

caféine, l'alcool et aussi pour certains le tabac.

5. Traitement

• Dans les formes idiopathiques : neurosédatif voire bêta-bloquants si les patients

sont très symptomatiques. Mais il est souvent possible d'éviter les médicaments en

cas d'ESV bénigne sur coeur sain.

• Infarctus myocardique à la phase aiguë : Lidocaïne (Xylocaine ® 2 à 3 mg/kg au

début puis 1,8 à 2,4 g/24 h en IV) uniquement en présence d'ESV menaçantes.

• Dans le post-infarctus : bêta-bloquants.

• Dans les cardiomyopathies chroniques : amiodarone ± bêta-bloquants, l'utilisation

des autres anti-arytmiques étant généralement néfaste.

• Systématiquement : rechercher et corriger une dyskaliémie, se méfier d'un surdosage

digitalique, dépister une hyperthyroïdie, supprimer un excès de caféine et d'alcool.